一、基本情况

（一）事故单位基本情况

福州市渝杰管道疏通有限公司成立于2015年10月13日，企业信用代码：91350102MA2XN2G11G；法人代表：傅昌权，男，汉族，出生于1976年3月21日，重庆籍，公民身份号码：512321******1279；经营范围包括：管道疏通；室内外保洁服务；垃圾清运；物业管理；城市绿化养护；有害生物防治服务；家庭服务；园林景观工程设计施工；环境污染治理；花卉、苗木的种植（仅限分支机构经营）；日用品、卫生用品、环保设备、五金配件的批发、代购代销。2021年5月8日下午，溪西村村民黄胜友（422301******1230），通过百度58同城预约福州市渝杰管道疏通有限公司卢玉英（女，512322******1269，该公司监事、法人傅昌权的妻子），安排该公司疏通人员傅昌权（512321******1279）、陈维平（512321******1251）9日早上到葛岭镇溪西村福州工商学院门口疏通管道。

（二）事故现场情况及作业情况

事故发生地点在永泰县葛岭镇溪西村福州工商学院门口左侧草坪中下水道，污水井深6.02m，井盖宽0.7m，井下相对密闭空间，空气不流通，污水处理中可产生有毒有害气体。经现场检测，井内的有毒有害气体浓度分别为：可燃气体10%LEL、氨气55PPM（相当于41.74mg/M3）、硫化氢60PPM（相当于91.286mg/M3）、氧气16.0%vol，氯气0。

二、事故经过和事故救援情况

因5月4日至5月6日的连日暴雨，造成葛岭镇溪西村福州工商学院门口左侧草坪中下水道堵塞。2021年5月8日下午，溪西村村民黄胜友（422301******1230），通过百度58同城预约福州市渝杰管道疏通有限公司卢玉英（女，512322******1269，该公司监事、法人傅昌权的妻子），安排专业人员9日早上到葛岭镇溪西村福州工商学院门口疏通管道。当晚18点38分，网上预约的该公司疏通人员傅昌权（512321******1279）、陈维平（512321******1251）提前来到现场，打开污水井盖,私自开展前期疏通准备工作。

陈维平绑上了安全绳后，未对污水井内环境进行检测，直接下井进行疏通作业，由于污水井底有害气体浓度严重超标，氧含量低，陈维平在距井口约3.2米处闻到较强刺激性气味，立刻呼救，随后便失去了意识，坠落井底。在井口负责监护的傅昌权听到呼救后，立即拉安全绳想把陈维平拉上来，但陈维平被卡在了井道中下部，情急之下，傅昌权绑上安全绳，让村民拉着安全绳，便下井救援（仍然未进行通风、检测及未采用防中毒窒息的防护措施）。傅昌权在没有采取任何防中毒、防窒息的安全措施下下井救援，施救过程吸入大量有毒有害气体且井底氧含量不足，下到离井口一半位置，即呼叫村民拉他上去，但中毒后身体抽畜引起反弓被卡在洞内半腰处拉不出来，围观的6名群众（其中2名是傅昌权入井施救时请他们帮拉救援绳，其他4名为当地围观群众），想尽办法强拉硬扯，才将他拉出并现场对他进行了简单施救。经赶到的120确认，己无生命体征。随后赶来的消防救援人员，将陈维平从污水井中救出，但经120确认，也已死亡。

接到事故报告后，县政府及县公安局、应急管理局、消防救援大队、葛岭镇人民政府等有关部门均在第一时间派员赶赴现场组织指导救援及善后事宜。同时，向福州市应急管理局上报了事故情况，事故善后事宜已得到妥善解决。

2021年5月24日，县政府批复成立永泰县葛岭镇溪西村“5.8”亡人事故调查组，并委托福州市政府安全生产组专家对本次事故进行技术鉴定。2021年7月4日，福州市政府安全生产组专家出具本起事故鉴定报告书。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.陈维平入井前，未对有限空间（污水井）内环境进行通风和检测；未采取有效的安全防护和自我保护措施；未经作业许可；擅自下井疏通作业，导致硫化氢、氨中毒后死亡。

2.傅昌权未采取有效的安全防护和自我保护措施，盲目进入污水井施救，导致硫化氢、氨中毒后死亡。

（二）间接原因

1.福州市渝杰管道疏通有限公司负责人傅昌权对污水井疏通作业存在的风险辨识不足，带领其小舅子陈维平私自开展有限空间作业；

2.福州市渝杰管道疏通有限公司陈维平在作业过程中未采取防中毒、窒息措施；

3.福州市渝杰管道疏通有限公司傅昌权进入污水井施救，未采取有效的安全防护措施和自我保护措施；

4.福州市渝杰管道疏通有限公司未制定有限空间特殊作业管理制度。污水井作业现场安全管理不到位，污水井进口或周围树木上均未设置明显的安全警示标志；

5.福州市渝杰管道疏通有限公司对事故应急救援管理不到位。未针对污水井存在的窒息、中毒等风险，制定中毒、窒息事故应急预案或现场处置方案，未对员工进行培训，未定期开展《窒息、中毒事件应急预案》演练；

6.福州市渝杰管道疏通有限公司在污水井施工现场，未设置或联系应急救援点。

四、事故调查及结论性意见

1.傅昌权作为福州市渝杰管道疏通有限公司法人代表，对本起事故负直接责任，但由于其已死亡，免于责任追溯；

2.陈维平与傅昌权系亲戚关系（小舅子与姐夫），未签订任何劳动合同，是作为福州市渝杰管道疏通有限公司监事卢玉英（陈维平姐姐）代理人身份参与施工作业，也是肇事直接责任人之一，现已死亡，免于责任追究；

3.福州市渝杰管道疏通有限公司是一家网上注册登记的公司，虽然注册资质可以进行管网疏通有限空间作业，但经调查该公司是由傅昌权与其妻子卢玉英注册，公司未建立安全生产管理体系，未制定有限空间施工方案，未购置相关作业设备，不具备从事有限空间作业条件，鉴于该公司法人代表傅昌权已死亡，该公司进入自行注销状态，缺失法定追责条件；

4.雇佣方黄胜友以个人名义在网上聘请有资质单位进行施工作业；2021年5月8日下午18时38分，傅昌权私自更改约定作业时间，开展污水管网疏通作业，本起事故中黄胜友不存在明显过错。

鉴于以上四项原因，调查组认为：本起事故是一起无责任单位和个人追责的亡人事故，是一起一般性生产安全非责任事故。

五、事故性质

本起事故是一起生产安全非责任事故。

六、事故防范和整改措施

1.黄胜友及溪西村委要深刻吸取本起事故中监管缺失的教训，加强管道使用和管理规范化，严格落实临时作业监管责任，做好安全防护措施，避免事故发生。

2.永泰县葛岭镇人民政府要加强对群众的安全生产法律法规宣传教育，深入开展安全生产隐患大排查大整治，发现重大隐患要及时介入督促整改，建立健全“四个清单”，深刻吸取事故教训，坚决遏制事故隐患。

3.永泰县住房和城乡建设局要加强管护过程管道畅通管理，健全有限空间作业报批制度，及时发现、消除隐患，要严禁擅自参与污水管网施工作业，严格落实事故处理“四不放过”原则（即：（1）事故原因未查清不放过；（2）责任人员未处理不放过；（3）责任人和群众未受教育不放过；（4）整改措施未落实不放过。），举一反三，防止同类事故重复发生。

永泰县葛岭镇溪西村“5.8”亡人事故调查组

2021年7月13日