一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

福建冠景旅游开发实业有限公司酒店分公司（以下简称冠景温泉酒店）成立于2015年09月23日，统一社会信用代码：91350125MA32TGUFX3。公司地址：福建省福州市永泰县城峰镇刘岐村立塘68号9号楼，负责人黄世远，经营范围：住宿、餐饮服务、KTV、美容、桑拿浴、洗涤服务、汽车租赁服务、零售预包装食品、日用百货零售、农副产品购销、会议及展览服务、工艺品销售；物业管理；计算机及通设备经营租赁；办公设备租赁服务；其他未列名商务服务业；休闲健身活动场所（不含高危险体育项目活动，不含国境口岸）；游泳场馆经营（不含国境口岸）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场情况

1.事故发生地点：福建省福州市永泰县城峰镇刘岐村立塘68号9号楼冠景温泉酒店游泳馆；

2.游泳馆泳池分成人泳区和儿童泳区，成人泳区的浅水区:池深1.39米、水深1.32米，向成人泳区的深水区形成斜坡缓慢延深；成人泳区的深水区：池最深点1.56米、最深水位1.47米，成人泳区长37.62米，宽13.78米；儿童区：长37.62米、宽4米、深0.86米。

（三）溺水者情况

1.邱在贵，男，1974年1月5日出生。户籍地：福建省建宁县里心镇上黎村水南桥6号，身份证号：350430****01050538；工作单位：福州健民环保有限公司。

2.邱在贵身高约为1.67米，随身工具箱里装有救心丸等药品。

二、事故经过和事故救援情况

2021年9月21日上午9点04分邱在贵和冠景温泉酒店康体部助理贾振家（男，身份证号411322****0212001X）联系，前往泳池更衣室消杀白蚁。贾振家因当天休息不在酒店，遂交代酒店值班人员将邱在贵带到男宾更衣室消杀白蚁。11时29分，邱在贵用微信联系贾振家，告知已经完成白蚁消杀工作，随后邱在贵表示自己已经购买了返程动车票，要求酒店赠送3张游泳券，想在离开前进入泳池游泳。贾振家经不起邱在贵电话中软磨硬泡同意了请求，便向酒店领导申请允许邱在贵免费进入泳池游泳。在得到领导许可后，邱在贵再次打电话请求，贾振家就让邱在贵把电话交给前台接待庄佳兴（女，身份证号350784****10250029），交代庄佳兴先让邱在贵进泳馆，待自己回酒店后再补单。12时10分左右，邱在贵开始在浅水区学憋气，练“狗刨”，随后爬上岸找到游泳馆救生员汪新仁（男，身份证号360281****02032113）询问深水区深度，汪新仁告知最深处约为1.65米。邱在贵遂再次下水扶着浮漂线缓缓趟进深水区。汪新仁看到邱在贵到达深水区后，站了一会儿，又开始练起憋气和“狗刨”动作，就走到邱在贵附近，提醒他没戴泳镜对眼睛不好。每隔1分钟左右，汪新仁就看到深水区一端浮漂绳抖动一次。汪新仁提醒邱在贵不要长时间憋气，随后发现在浮漂绳下一次抖动时邱在贵头部没有浮上水面，就用救生杆捅了一下水中的邱在贵，见他没有反应，便拿起救生板跳下水实施抢救，旁边的一名女游客郭友萍（女，身份证号350125****06100329）听到救生员汪新仁紧张呼叫，赶紧过来协助汪新仁将邱在贵拉到池岸上，同时汪新仁连忙呼喊前台接待庄佳兴拨打120和110。汪新仁与郭友萍两人协力将邱在贵拉上岸后，汪新仁立即对溺水者进行心肺复苏抢救。120、110和冠景温泉酒店领导先后立即赶到现场。邱在贵经医务人员抢救后，当场宣布已经死亡。

接到事故报告后，县政府及县公安局、应急管理局、文体旅游局、城峰镇人民政府等有关部门均在第一时间派员赶赴现场组织指导救援及善后事宜。同时，向福州市应急管理局上报了事故情况。事后，冠景温泉酒店及时通知死者家属，于2021年9月23日与死者家属协商达成一次性赔偿协议，事故善后事宜得到妥善解决。

2021年9月23日，县政府批复成立永泰县城峰镇冠景温泉酒店“9.21”亡人事故调查组，并委托福州市应急管理专家对本次事故进行技术鉴定。2021年11月5日，福州市应急管理专家出具本起事故鉴定报告。

三、事故调查及结论性意见

1.2020年11月1日，冠景温泉酒店与福州健民环保有限公司签订技术服务协议书，约定由福州健民环保有限公司负责冠景温泉酒店的白蚁防治工作，2021年9月21日福州健民环保有限公司派其员工邱在贵到冠景温泉酒店做白蚁防治工作；

2.依据事故调查组相关笔录，可确认邱在贵在工作期间向酒店方索要游泳馆门票，在完成工作后进入游泳馆游泳。邱在贵起初在浅水区游泳，一切正常，之后上岸找到游泳馆救生员汪新仁询问深水区深度，汪新仁告知最深处约为1.65米（现场实测最深水位1.47米），随后邱在贵前往深水区戏水、练习憋气。其间救生员汪新仁还多次提醒过邱在贵“没带护目镜对眼睛不好”、“不要长时间憋气”等。事发时救生员汪新仁距离邱在贵不足3.5米，在观察范围内，如若正常溺水，会伴随有挣扎或呼救现象，必然引起救生员与周边女游客郭友萍的注意;但根据监控录像观察，未显示邱在贵有挣扎或呼救现象。

3.依据监控录像观察,当天（节假日）中午泳池内游泳的只有邱在贵和一对母子。救生员汪新仁在泳池周边巡视；

4.救生员汪新仁发现邱在贵有可能溺水时,即刻进入泳池施救,并在女游客郭友萍的协助下将邱在贵抬上池边,实施心肺复苏抢救,同时呼叫服务员报警(110与120），邱在贵经120到场急救无效死亡；

5.游泳馆男更衣室柜内遗留有工具箱（内含白蚁消杀工具及开启并部分使用过的速效救心丸药品）。在吧台拿衣柜钥匙时，服务员会禁止游客携带无关物品，可以排除工具箱为其他游客带入的可能。结合工具箱内物品及事故调查组相关笔录，可认定为工具箱系邱在贵入内消杀白蚁时带入，药物属于邱在贵使用，进而可推断邱在贵患有心脑疾病（溺水过程也显现心脑疾病人员溺亡特征）。

鉴于以上，调查组认为：本起事故是一起由于存在内在不易察觉疾病引发的溺亡事故。

四、事故原因分析

1.事故直接原因

邱在贵不具备游泳技能，未经安全风险辨识，在自身患有心脑疾病的情况下，强烈要求进池游泳，同时未按游客进入泳池游泳必须如实告知自己身体状况，违反有心脑疾病游客严禁入池游泳规定，抱着侥幸心理进入游泳馆游泳，并私自手扶浮漂绳进入深水区练习憋气、嬉水，导致疾病突发，沉入水中溺亡，是这起事故发生的直接原因。

2.事故间接原因

冠景温泉酒店管理不够到位，救生员汪新仁未能及时发现邱在贵的异常表现，是事故发生的间接原因。

五、事故性质

本起事故是一起非生产安全责任事故。

六、事故防范和整改措施

1.冠景温泉酒店应认真落实主体责任，加强对员工，特别是救生员的安全教育培训和岗位救生能力的培训，督促从业人员遵章守纪，确保安全。同时要加强对游客的管理，完善泳客须知，多渠道了解游客身体状况，醒目警示不能进入泳池相关规定，提示游客注意安全事项。

2.永泰县城峰镇人民政府要严格落实属地管理责任，结合景区非景区安全整治要求，深入开展安全生产隐患大排查大整治，发现隐患问题要及时介入督促整改，建立健全“四个清单”，深刻吸取事故教训，坚决遏制事故隐患。

3.永泰县文体旅游局要结合我县安全生产专项整治三年行动要求，加强文化体育行业专项隐患排查整治，及时发现、消除隐患，严格落实事故处理“四不放过”原则（即：（1）事故原因未查清不放过；（2）责任人员未处理不放过；（3）责任人和群众未受教育不放过；（4）整改措施未落实不放过。），举一反三，防止同类事故重复发生。

永泰县城峰镇冠景温泉酒店“9.21”亡人事故调查组

                                                                                                  2021年11月22日